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.tani.
Tuesday, August 28, 2007 6:11 PM



LE VASCULITI POLMONARI



Granulomatosi di Wegener Sindrome di Churg-Strauss
Granulomatosi sarcoide necrotizzante Emorragia alveolare diffusa (DAH)


Granulomatosi di Wegener

Eziopatogenesi

Anatomia patologica

Clinica

Esami di laboratorio

Prove di funzionalità respiratoria

Imaging toracico

Lavaggio broncoalveolare

Prognosi e Terapia

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Granulomatosi di Wegener
Descritta per la prima volta nel 1936, la granulomatosi di Wegener è una vasculite granulomatosa necrotizzante delle vie aeree con glomerulonefrite e vasculite sistemica dei piccoli e medi vasi. E' la vasculite con interessamento polmonare più frequente. Vi sono forme acute, fulminanti, forme subacute e casi subdoli in cui una sintomatologia è presente anni prima della diagnosi.
L'interessamento del tratto respiratorio è riportato nella quasi totalità (94%) dei pazienti, nel 45% dei quali all'esordio della malattia, e coinvolge sia le vie aeree superiori che il polmone. Sono colpiti entrambi i sessi con eguale frequenza; l'età media di insorgenza è la quinta decade anche se la sindrome è stata descritta in quasi tutte le età.



Eziopatogenesi

L'eziologia è sconosciuta; la presenza di
ipergammaglobulinemia, autoanticorpi circolanti e anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) con pattern citoplasmatico (c-ANCA) all'immunofluorescenza diretta e con specificità anti-proteinasi 3 alle metodiche immunoenzimatiche e


la rapida e completa risposta alla terapia con farmaci citotossici suggeriscono l'ipotesi di una patogenesi di tipo immunologico. E' stato ipotizzato che i c-ANCA svolgano un ruolo patogenetico fondamentale nella genesi della vasculite necrotizzante tramite diversi meccanismi. Potrebbero infatti, sia attivare i neutrofili con conseguente rilascio di radicali ossidanti, enzimi lisosomiali e prostanoidi, sia prevenire l'inattivazione da parte dell'a1-antitripsina della proteinasi 3.
Un'ipotesi alternativa potrebbe essere che gli ANCA non costituiscano un fattore patogenetico primario, ma rappresentino una conseguenza del rilascio di antigeni sconosciuti da parte dei neutrofili attivati; questo spiegherebbe perché non tutti i pazienti con vasculite presentano tali anticorpi circolanti.




Anatomia patologica

Il quadro istologico della granulomatosi di Wegener è riassumibile nelle seguenti tre componenti: vasculite, necrosi, background infiammatorio


Esteso consolidamento parenchimale con infiltrato infiammatorio polimorfo costituito da accumulo di linfociti, neutrofili, monociti, rari eosinofili e sparse cellule giganti, centrato su un'arteriola polmonare che manifesta chiari segni di vasculite. (EE, 100x)



Necrosi a carta geografica basofila nel contesto di esteso consolidamento parenchimale costituito da infiltrato linfo-monocitario e essudato fibrinoso. (EE, 40x)




La vasculite coinvolge le arterie e le vene, ma pure le venule ed i capillari (capillarite). La componente infiammatoria è polimorfa: neutrofili, spesso posti al centro e cellule giganti tipo Langhans alla periferia. La capillarite è quasi sempre a prevalente o sola componente neutrofila.
La necrosi è basofila ed a contorni irregolari ("a carta geografica").
Il background infiammatorio è rappresentato nel polmone da un'estesa consolidazione alveolare con abbondante essudato fibrinoso, aspetti di bronchiolite obliterante-polmonite in via di organizzazione (BOOP), sparsi linfociti, plasmacellule, cellule giganti ed eosinofili. Varianti morfologiche atipiche nel polmone sono:

la capillarite con associata emorragia alveolare (substrato anatomo-patologico dell'emorragia alveolare diffusa);
una forma a ricca componente eosinofila;
una forma broncocentrica o prevalentemente broncocentrica;
una forma in cui predominano gli aspetti di BOOP.
La diagnosi differenziale più complessa (e a volte impossibile solo su base morfologica) è con le granulomatosi polmonari infettive.
Nei reni la lesione più frequentemente descritta è una glomerulonefrite necrotizzante focale (glomerulonefrite a semilune). Una flogosi granulomatosa può essere osservata nelle arterie glomerulari o intrarenali.

Nella cute le tre manifestazioni istologiche di più frequente riscontro sono: una vasculite leucocitoclastica, la presenza di granulomi necrotizzanti o una vasculite granulomatosa. Le biopsie eseguite nel tratto respiratorio superiore mostrano quasi costantemente aspetti infiammatori aspecifici.




Clinica

Le manifestazioni a carico del tratto respiratorio superiore sono rappresentate da
rinorrea siero-purulenta od ematica (75%),
sinusite (90%),
ulcerazioni della mucosa orale e nasale (12%),
perforazione del setto nasale con conseguente deformazione " a sella" del naso,
otite media per chiusura della tuba di Eustachio e secondaria ipoacusia di trasmissione (35%).
Manifestazioni del coinvolgimento del tratto respiratorio inferiore (95%) sono la tosse, l'emottisi, la pleurite, la dispnea anche rapidamente progressiva.

Le manifestazioni renali (85%) variano da un esame routinario dell'urina alterato ad insufficienza renale rapidamente progressiva.

Altre manifestazioni riportate sono:
artralgie (50%),
febbre (50%),
lesioni cutanee (papule, vescicole, porpora palpabile, ulcere o noduli sottocutanei) (40%), perdita di peso (35%),
neuropatie periferiche in particolare mononeurite multipla (20%),
lesioni oculari (congiuntivite, episclerite, ulcerazioni corneali, sclerite, uveite, vasculite retinica o neuropatia retinica) (60%) od orbitarie (ptosi, epifora, oftalmoplegia),
pericardite (5%),
più raramente vasculite nelle coronarie o cardiomiopatia (15%),
accidenti cerebrovascolari da vasculite nei vasi cerebrali o granulomi encefalici,
coinvolgimento prostatico o intestinale ed infine dei tessuti molli.




Esami di laboratorio


Un'anemia è presente in circa il 50% dei pazienti all'esordio. Il fattore reumatoide può essere positivo fino nel 50% dei casi. Gli esami di funzionalità renale documentano un'alterazione glomerulare e un' insufficienza renale a volte rapidamente progressiva.
Il marker sierologico della granulomatosi di Wegener è rappresentato dagli ANCA con pattern citoplasmatico (c-ANCA) all'immunofluorescenza indiretta su neutrofili fissati in etanolo e con specificità anti-proteinasi 3 alle metodiche immunoenzimatiche.
La specificità era considerata superiore al 90%, ma l' identificazione di falsi positivi è in aumento (TBC, altre infezioni).
Quando la malattia è confinata al tratto respiratorio senza segni sistemici di vasculite la sensibilità è del 67%, viceversa è del 96%.




Prove di funzionalità respiratoria


Il reperto funzionale più frequente è rappresentato da un difetto ventilatorio di tipo ostruttivo, ma possono osservarsi anche una riduzione dei volumi polmonari e della capacita di diffusione del monossido di carbonio (DLCO).




Imaging toracico


L'interessamento polmonare è ben documentato dall'Rx e dalla TAC ad alta risoluzione (TCAR) del torace che dimostrano la presenza, anche, in assenza di sintomi respiratori, di infiltrati e di noduli polmonari, singoli o multipli, spesso bilaterali, diffusi o con distribuzione "a chiazze", con frequente cavitazione centrale (Fig.3,4,5). Le opacità nodulari, del diametro variabile da alcuni mm. a 9 cm., presentano una localizzazione periferica a prevalente sede subpleurica e senza distribuzione regionale. La TCAR può dimostrare, inoltre, una varietà di reperti fra i quali la presenza di manicotto lungo il fascio broncovascolare disposto soprattutto attorno ai bronchi lobari, segmentari e subsegmentari con riduzione del lume bronchiale. Altri reperti rilevabili alla TCAR del torace sono il cosiddetto "vasculitis sign", cioè un aumento delle dimensioni di un'arteria polmonare periferica, di forma irregolare o stellata, rispetto al corrispondente bronco, il "feeding vessels", cioè l'interruzione di un vaso a livello di una lesione nodulare o cavitaria, alterazioni dell'interstizio polmonare, la stenosi della trachea, lesioni simili a infarti polmonari, la pleurite, mono- o bilaterale, opacità alveolari diffuse (ground-glass), segno di emorragia alveolare e, raramente, la linfoadenopatia ilare e mediastinica.


Radiografia del torace ( A-P, L-L) che mostra la presenza di lesioni nodulari multiple e bilaterali. Il nodulo di maggiori dimensioni, a carico del polmone destro, mostra cavitazione centrale.


Immagine TAC toracica che mostra particolare di due estese lesioni nodulari bilaterali con aree di alterata densità nel loro contesto.




Lavaggio broncoalveolare


Il lavaggio broncoalveolare (BAL), quando eseguito in pazienti non-trattati e con malattia attiva, può evidenziare la presenza di emorragia alveolare che costituisce il quadro di esordio della malattia nel 5-45% dei casi. Può dimostrare, inoltre, la presenza di un'alveolite caratterizzata da un marcato aumento dei neutrofili e degli eosinofili e la fagocitosi dei neutrofili e di loro "remnants"da parte dei macrofagi alveolari. Tale alveolite può essere documentata anche in assenza di alterazioni dell'Rx e della TCAR del torace.
Nel liquido di BAL di pazienti con malattia attiva è possibile, infine, rilevare la presenza degli ANCA, dello stesso isotipo IgG di quelli sierici.




Prognosi e Terapia


Il farmaco di elezione è la ciclofosfamide al dosaggio di 1.5 -2 mg/Kg/die; il ruolo di dosi mensili intravenose (da 0.5 a 1 g /m2) rimane incerto. In associazione alla ciclofosfamide possono essere utilizzati i corticosteroidi al dosaggio di 0.5-1 mg/Kg/die fino ad aver ottenuto un buon controllo della malattia, quindi è possibile scalare gradatamente la dose fino a 10-15 mg a giorni alterni. Gli steroidi possono essere sospesi nei casi in cui si ottiene la remissione completa (75-90%), continuando il trattamento con la sola ciclofosfamide per 6-12 mesi.
Recentemente sono stati segnalati casi di malattia attiva nonostante venisse seguito un regime terapeutico ottimale, pertanto sono state proposte terapie alternative con methotrexate, cyclosporina e immunoglobuline per via endovenosa.
Alcuni pazienti, in particolari in quelli senza coinvolgimento renale in fase attiva o grave compromissione polmonare, possono rispondere all'associazione trimethoprim-sulfametoxazolo; è stato, inoltre, proposto il methotrexate nelle forme lievi e moderatamente severe o come alternativa alla ciclofosfamide nei casi senza emorragie polmonari diffuse o glomerulonefrite rapidamente progressiva.


Fonte: scientifico.pneumonet.it/ripid/approfondimenti/vasculi...











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